COMPUTER TOMOGRAPHY (CT) PADA TRAUMA TUMPUL GINJAL

PENDAHULUAN

            Trauma ginjal ditemukan sebanyak 10 persen kasus dari trauma abdomen dan sebagian besar (80 persen dari 90 persen) disebabkan oleh trauma tumpul. Intravenous urography dan ultrasonosography abdomen merupakan modalitas imaging pertama yang dipilih pada trauma ginjal. Bagaimana pun, computer tomography (CT) saat ini adalah merupakan modalitas imaging pilihan dalam mengevaluasi trauma tumpul ginjal, semenjak dia mampu memberikan staging yang tepat pada trauma ginjal. Staging CT pada trauma ginjal yang ditemukan pada trauma tumpul abdomen berdasarkan pada Klasifikasi Federle dan Skala severitas trauma ginjal dari American Association for the Surgery of Trauma renal injury.

      Trauma ginjal oleh karena trauma tumpul biasanya muncul sebagai suatu konsekuensi dari benturan langsung pada daerah panggul atau dari suatu deselerasi yang cepat. Suatu benturan langsung pada ginjal, mengakibatkan suatu laserasi atau laserasi parenkim ginjal dan berakibat subcapsular, intrarenal atau perinephric haematoma. Pada trauma deselerasi ginjal terjadi suatu tension yang akut pada pedicle ginjal, yang menimbulkan laserasi pada arteri atau vena renalis, robekan intima dari pembuluh darah yang mengakibatkan thrombosis atau laserasi atau avulsi ureteropelvic junction (UPJ).

            Intravenous urography (IVU) awalnya merupakan modalitas imaging pilihan dalam pemeriksaan trauma ginjal. Bagaimanapun, IVU tidak dapat menampilkan dalam mendeteksi secara akurat beberapa tipe tingkatan trauma ginjal. IVU (one-shot intravenous  pyelography) secara terbatas mungkin masih dikerjakan di unit gawat darurat pada pasien yang tidak cukup stabil untuk menjalani computer tomography (CT), atau pada pasien yang telah berada di kamar operasi. Ultrasonograsphy (US) juga telah digunakan dan berguna pada evaluasi awal trauma ginjal, khususnya di ruang gawat darurat, seperti yang digunakan untuk mendeteksi haemoperitoneum. Bagaimanapun, beberapa tipe trauma ginjal dengan US juga tidak terlihat.

            CT saat ini merupakan modalitas imaging pilihan dalam mengevaluasi trauma tumpul ginjal. Dapat memberikan gambaran yang tepat dan staging dari perluasan trauma ginjal dan lebih superior dari pada IVU, US dan angiography. CT juga telah menjadi metode imaging pilihan untuk menilai trauma tumpul di beberapa pusat trauma.Walaupun demikian,CT perlu dilakukan dalam fase multipel untuk melengkapi penilaian trauma ginjal. Dalam beberapa kasus, suatu CT delay mungkin perlu di ulang setelah 2-3 hari untuk dapat mendeteksi trauma ureteropelvic junction serta komplikasi lainnya.

            Indikasi dari imaging ginjal pada pasien-pasien trauma termasuk gross haematuri, haematuria mikroskopik dengan shock (tekanan darah sistolik < 90 mmHg), haematuri mikroskopik dengan memar di area panggul,fraktur pada tulang rusuk bawah dan fraktur pada prosesus transversus vertebrae lumbalis, trauma tembus serta seorang anak dengan trauma tumpul dan haematuria (> 50 sel darah merah/hpf). Pada artikel ini, kami meninjau kasus-kasus trauma tumpul ginjal yang terjadi di Rumah sakit Tengku Ampuan Afzan,Kuantan,Malaysia.

PROTOKOL CT SCAN PADA TRAUMA GINJAL

        Untuk penilaian yang lengkap pada trauma ginjal, CT dikerjakan dalam fase-fase yang multipel. Biasanya telah dilakukan seperti pada protokol CT abdomen dan pelvis pada trauma abdomen. Pada fase kortikomedulari dikerjakan dari kubah diafragma sampai pelvis, kira-kira 60 detik setelah diinjeksikan media kontras nonionic iodinate (iohexol 300mg I/ml) sebanyak 2mg/kg secara intravena lewat vena antecubiti. Fase ini akan dapat mengidentifikasikan suatu kontusio ginjal, laserasi, perinephric haematoma dan trauma arteri. Yang lain yang berhubungan dengan trauma liver, spleen ,pancreas dan perdarahan intraperitoneal juga dapat di nilai.Bagaimanapun, trauma pada collecting sistem mungkin terlewatkan bila fase ekskresi tidak dikerjakan. Fase ekskresi dikerjakan kira-kira 3-5 menit kemudian,termasuk kedua ginjal dan kandung kencing. Hal ini sangat penting dalam mendeteksi ekstravasasi urine yang merupakan indikasi adanya trauma pada collecting sistem, ureteropelvic atau kandung kencing. Waktu fase ekskresi mungkin diundur sampai lebih dari 10-20 menit jadi dapat memberikan kesempatan untuk terlihatnya suatu ekstravasasi urine. Pada pasien dengan haemodinamik yang tidak stabil atau pasien dengan trauma kategori II atau lebih tinggi, CT abdomen dapat dikerjakan 2-3 hari kemudian untuk mendeteksi adanya komplikasi lanjut, seperti urinoma,urinoma terinfeksi atau perluasan haematoma, yang juga memerlukan suatu intervensi. Semua imaging multifase ini pada sistem ginjal memberikan suatu penilaian yang lengkap dan tepat terhadap trauma ginjal.

            Pada semua pasien pada tinjauan ini, CT dikerjakan dengan mempergunakan Siemens Somatom scanner 4 slices dengan ketebalan tiap slice 10 mm,kolimasi 2.5 mm,waktu rotasi 0.75 detik dan ketebalan meja 15 mm. Setelah  proses, image direkonstruksi pada 3 mm. Image sagital dan koronal telah dilakukan dengan teknik proyeksi intensitas maksimum, bilamana diperlukan dilakukan penyesuaian. Untuk tujuan dari tinjauan ini, berupa suatu tinjauan retrospektif kasus trauma ginjal dari catatan registrasi CT dari Desember 2004 sampai April 2006. Secara umum, 14 kasus trauma ginjal telah diidentifikasikan, tetapi lima kasus telah dikeluarkan oleh karena imagingnya sudah hilang, dengan total sisa ada sembilan kasus.

KLASIFIKASI TRAUMA GINJAL PADA CT

Ada beberapa klasifikasi trauma ginjal, berlandaskan salah satu dari imaging atau bedah. Klasifikasi Federle yang berlandaskan imaging sudah cukup luas dipergunakan (Tabel I), sedangkan skala severitas trauma ginjal menurut American Association for the Surgery of Trauma (AAST) telah umum dipergunakan sebagai staging bedah urologi pada trauma ginjal (Tabel II). Meskipun demikian, terjadi suatu kemungkinan overlapping diantara kedua klasifikasi tersebut. Staging sangat penting untuk petunjuk dokter bedah dan ahli radiologi dalam penatalaksanaan pasien, meskipun tidak selalu dan memerlukan suatu penyesuaian pasien secara individu. Sembilan pasien yang telah dukeluarkan tersebut telah kami identifikasikan, dua kasus (22%) termasuk kategori I (injuri minor), tiga kasus (33%) termasuk kategori II (injuri mayor), dua kasus (22%) termasuk kategori III (injuri catastrophic) serta sisanya termasuk kategori IV (injuri ureteropelvic junction).

Tabel II. Skala Severitas Trauma Ginjal menurut The American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

Grade*	Tipe	Deskripsi
I	Kontusio Haematoma	Mikroskopik atau gross haematuria; studi secara urological normal Subcapsular; tidak meluas dengan tanpa laserasi parenkimal
II	Haematoma Laserasi	Perirenal haematoma yang tidak meluas tetap pada ginjal retroperitoneum Kedalaman perenkim pada korteks ginjal < 1.0 cm dengan tanpa ekstravasasi urine
III	Laserasi	Kedalaman perenkim pada korteks ginjal > 1.0 cm dengan tanpa ruptur collecting sistem atau ekstravasasi urine
IV	Laserasi Vascular	Laserasi parenkim meluas menembus melalui korteks renalis,medula dan collecting sistem Injuri pada arteri renalis utama atau vena dengan perdarahan
V	Laserasi Vascular	Ginjal yang komplit pecah/hancur Avulsi pada hilus renalis dengan devascularisasi ginjal

^* Kenaikan satu grade untuk injuri bilateral sampai grade III. Online pada http://www.aast.org/injury/injury.html.

Tabel I. Klasifikasi Federle (imaging-based)

Kategori	Tipe	Injuri
I	Injuri minor	Kontusio ginjal; intrarenal dan subcapsular haematoma; laserasi minor yang terbatas pada perinephric haematoma tanda perluasan ke dalam collecting sistem atau medula; infark kortikal subsegmental yang kecil.
II	Injury mayor	Laserasi ginjal mayor menembus korteks meluas ke medula atau collecting sistem dengan atau tanpa ekstravasasi urine; infark ginjal segmental.
III	Injuri catastrophic	Laserasi ginjal multipel; injuri vascular yang melibatkan pedicle ginjal.
IV	Injuri ureteropelvic	Avulsi (complete transaction); laserasi (incomplete tear)

Tabel II. Skala Severitas Trauma Ginjal menurut The American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

Grade*	Tipe	Deskripsi
I	Kontusio Haematoma	Mikroskopik atau gross haematuria; studi secara urological normal Subcapsular; tidak meluas dengan tanpa laserasi parenkimal
II	Haematoma Laserasi	Perirenal haematoma yang tidak meluas tetap pada ginjal retroperitoneum Kedalaman perenkim pada korteks ginjal < 1.0 cm dengan tanpa ekstravasasi urine
III	Laserasi	Kedalaman perenkim pada korteks ginjal > 1.0 cm dengan tanpa ruptur collecting sistem atau ekstravasasi urine
IV	Laserasi Vascular	Laserasi parenkim meluas menembus melalui korteks renalis,medula dan collecting sistem Injuri pada arteri renalis utama atau vena dengan perdarahan
V	Laserasi Vascular	Ginjal yang komplit pecah/hancur Avulsi pada hilus renalis dengan devascularisasi ginjal

^* Kenaikan satu grade untuk injuri bilateral sampai grade III. Online pada http://www.aast.org/injury/injury.html.

RINGKASAN :

CT memiliki peran utama dalam mengidentifikasi trauma ginjal dan saat ini merupakan modalitas imaging pilihan. Kategorisasi trauma ginjal berdasarkan klasifikasi Federle atau Skala severitas trauma ginjal dari AAST adalah sangat membantu dalam penatalaksanaan pada pasien injuri. Secara umum trauma ginjal tidak memerlukan intervensi bedah dan penatalaksanaan konservatif masih diterima secara universal.